Профилактические меры против кариеса для детей раннего возраста по рекомендациям ВОЗ

Результаты эпидемиологических исследований подтверждают, что такое заболевание зубов, как кариес, получило широкое распространение у дошкольников. Это касается и стран с развитой экономикой, и только развивающихся государств. Интерес к данной глобальной проблеме значительно вырос за последнее десятилетие. Во время заседания Всемирной ассамблеи здравоохранения, которое прошло в 2007 году, были сформированы рекомендации относительно разработки плана по улучшению стоматологического здоровья населения. Сюда также вошла комплексная профилактика стоматологических болезней у взрослых и маленьких детей.

В данном документе делается акцент на том, что самая важная проблема здравоохранения – это кариес у детей раннего возраста, поскольку это самая тяжелая форма болезни. Образ жизни и питания меняется, при этом во многих странах мира растет уровень заболеваемости. Кроме того, часто родители игнорируют развитие кариозного процесса на молочных зубах, поэтому не лечат его. В итоге развиваются осложнения, это негативно отражается на росте зубов и развитии, ухудшается общее здоровье, снижается качество жизни. Особенно остро стоит проблема кариеса у детей раннего возраста в странах, где уровень социального развития низкий. Если соблюдать рекомендации Всемирной организации здравоохранения, то можно предотвратить кариес зубов. В частности, нужно правильно кормить маленьких детей и максимально сократить свободные сахара в рационе (особенно это касается дополнительного питания в раннем возрасте).

Разработка рекомендаций по профилактике кариеса ВОЗ

Проблема кариеса у детей раннего возраста действительно очень актуальна для всего мира, поэтому в 2016 году ВОЗ выступила инициатором глобального совещания, чтобы выработать единые подходы в отношении профилактических мер. Участниками совещания, которое проходило в Таиланде, стали 22 специалиста из 13 государств. Разработка стратегических направлений профилактических мероприятий велась по трем уровням: первичная, вторичная, третичная. Сделан акцент на том, что при чистке зубов нужно как можно раньше начинать использовать фторидсодержащую пасту, а также важно изменить социальные и поведенческие факторы.

По определению, которое сформировала Американская ассоциация детских стоматологов, кариес – это одна и больше кариозных (наличие или отсутствие полости), удаленных (из-за кариеса) или запломбированных поверхностей на любом участке молочного зуба у ребенка до 6 лет. В соответствии с определением, которое дали специалисты Европейской академии детской стоматологии во время конференции, под кариесом у детей раннего возраста нужно понимать такое поражение кариозным процессом у детей до 3 лет, которым повреждена даже одна гладкая поверхность зуба. Важные характеристики кариеса – это начальные стадии процесса, локализация и быстрое развитие. Именно по этой причине требуется доработка определения кариеса, а также более четкая формулировка и включение в новую Международную классификацию.

В 2017 году готовится и публикуется заключение данного совещания, где говорится о том, что нужно внедрять в стоматологическую практику первичную, вторичную и третичную профилактику кариеса у детей раннего возраста во всех странах. В документе содержится перечень основных рекомендаций, которые дали эксперты.

Особенности развития кариеса у детей раннего возраста

Анатомическое строение молочных зубов имеет существенные отличия от постоянных единиц. Временные зубы имеют более тонкие эмаль и дентин, размеры пульповой камеры больше, рог пульпы расположен ближе к поверхности зуба.

Было установлено, что процесс развития кариозного процесса в эмали временного моляра более быстрый (в 2 раза), если сравнивать с постоянными молярами. В дентине же данный процесс происходит с такой же скоростью.

Скорость перехода меловидного пятна или начального кариозного процесса в средний больше в 9,6 раз, если сравнивать пораженные и здоровые поверхности. Начальный кариес переходит в средний быстрее в 6,1 раза, а средний в глубокий – в 20,6 раз. Также нужно отметить, что в ямках и фиссурах кариозный процесс развивается в 2 раза медленнее, чем на гладких поверхностях зуба.

Именно по этой причине так важны профилактические мероприятия уже с раннего возраста. Важно понимать, что кариес является хроническим, быстро прогрессирующим заболеванием, скорость развития которого зависит от фторидов, скорости отделения слюны, буферной емкости, общего иммунитета организма. Если ребенок часто употребляет углеводы, редко соблюдает или не соблюдает правила гигиены зубов и десен, то риск кариозного поражения зубов возрастает. Также на данный процесс в значительной степени влияет уровень кариесогенных бактерий.

Если же кариес уже есть, то профилактические меры направлены на его лечение. Своевременные мероприятия позволят остановить развитие кариозного поражения зубов на ранних стадиях, предотвратить болезненные ощущения и избежать более дорогого лечения в будущем.

Профилактические меры против развития кариозного процесса:

• Первичные. Эти меры направлены на то, чтобы с раннего возраста обучить ребенка правилам гигиены ротовой полости и регулярности их соблюдения, контролировать его рацион, использовать зубную пасту и ополаскиватели с фторидом.
• Вторичные. Мероприятия по выявлению кариозных поражений на ранних стадиях, применение фторидсодержащего лака, стеклоиономерных силантов, аппликаций фторида серебра.
• Третичные. Манипуляции с минимальным стоматологическим вмешательством.

В составе профилактических мер у ребенка в раннем возраст – оценивание риска развития данного заболевания, использование фторидсодержащей пасты для гигиены ротовой полости, аппликации лака с фторидом, а также коррекция поведения. Выявить факторы риска можно во время консультации у врача. Уже на первом году жизни малыша, когда проводится общее медицинское обследование, должен быть оценен риск развития кариеса. Для того чтобы получить защиту от кариеса, концентрация фторида в зубной пасте для ребенка должна содержать 1000-1500 ppm биодоступного фторида. Гигиена ротовой полости должна проводится минимум 2 раза в день (утром после еды и вечером перед сном), количество пасты должно быть лимитированным. Процедура чистки зубов должна составлять приблизительно 2 минуты. Использование содержащего фторид лака снижает риск развития кариозного процесса на зубах у детей раннего возраста. Герметизация окклюзионных поражений дентина без образования кариозной полости также является профилактикой развития патологического процесса.

Материалы и устройства для лечения кариеса молочных зубов

При высоких рисках развития кариеса у детей большую эффективность доказало использование силантов, которые наносятся на поверхность зубов, подверженную патологическому процессу. Если он уже находится на начальной стадии, то такой способ останавливает его развитие. Стеклоиономерные цементы могут быть герметиком, в ямках и фиссурах они сохраняются в течение длительного времени. Герметизация молочных зубов необходима, если риск развития кариеса высокий.

Было установлено, спустя год профилактики кариеса окклюзионных поверхностей зуба силанты более эффективны, если сравнивать с аппликациями лака с фторидом. Что касается риска развития новых кариозных поражений на поверхностях, для покрытия которых использовался лак, то он в три раза выше, а прогрессирование процесса такое же, как и при герметизированных поверхностях зуба.

Стеклоиономерные силанты обеспечивают химическую связь с эмалью и дентином, биосовместимостью, термическим расширением близко к тканям зуба, накоплением и высвобождением ионов фтора, сниженной чувствительностью к влаге, поэтому широко используются при лечении пациентов детского возраста. Именно этот материал выбирают, чтобы пломбировать временные зубы с полостями первого и второго классов. СИЦ высокой текучести успешно используются, чтобы пломбировать полости на одной поверхности. Методика атравматичной реставрации может применяться на молочных и постоянных зубах, а также материал используется, чтобы приостановить и контролировать развитие кариозного процесса.

Для пломбирования временных моляров могут использоваться разные техники:

• При использовании упрощенной модифицированной техники атравматичной реставрации частично удаляется пораженный кариесом дентин. Для пломбирования используются СИЦ, которые замешивают в капсулах.
• Суть метода заключается в том, что молочные моляры накрывают стандартными металлическими коронками. При этом препарирование зуба не проводят, анестезию не используют.
• При временном терапевтическом пломбировании также используют СИЦ, лечение проводят без местной анестезии.
• Метод подразумевает удаление деминерализованного дентина. Для

этого применяются ручные инструменты. СИЦ используются для пломбирования полости.

Результаты исследований подтверждают, что частичное удаление дентина позволяет получить ряд преимуществ перед полной экскавацией, особенно если пульпа расположена близко. При частичном удалении дентина, пораженного кариозным процессом, в значительной степени снижается риск поражения пульпы, если сравнивать с процедурой полного удаления.

Стратегические направления профилактики кариеса ВОЗ

Рабочая группа Всемирной организации здравоохранения предложила такие стратегические направления работы для профилактики развития кариеса у детей раннего возраста:

1. Интегрировать здоровье ротовой полости и общее здоровье.
2. Обучать медицинских работников, которые не имеют отношения к предоставлению стоматологической помощи.
3. Материально поощрять медицинских работников, которые оказывают профилактическую помощь.
4. Обеспечивать систематическую пропаганду стоматологического образования в средствах массовой информации.
5. Контролировать регулярность (раз в полгода) записи матери и ребенка к стоматологу.
6. Проводить обучение матери и ребенка правилам гигиены ротовой полости и регулярности их соблюдения.
7. Организовывать профилактические мероприятия.
8. Осуществлять действия по фторированию воды.
9. Использовать местные фториды или добавки фтора, когда невозможно провести мероприятия по фторированию воды.
10. Мобилизовать ресурсы для решения вопросов профилактики кариеса у детей раннего возраста.

Для эффективной профилактики кариеса молочных зубов с раннего возраста, когда формируются пищевые предпочтения, обязательно должны оцениваться риски заболевания. Для читки зубов требуется использовать зубную пасту с фторидами, проводить аппликации содержащего фторид лака, а также корректировать поведенческие факторы.

Основные факторы риска

Существует ряд факторов, повышающих риски кариозного поражения зубов у детей раннего возраста. Привычки начинают формироваться у ребенка в детстве, особую значимость в этом процессе имеет мать ребенка. Важно, чтобы родители понимали, что это оказывает первостепенное влияние на состояние ротовой полости их малыша, качество его жизни. Медицинские образовательные программы должны быть разработаны таким образом, чтобы информированность всех членов семьи повышалась. Родители должны знать основные правила для качественной гигиены ротовой полости.

Значимые факторы, от которых зависит распространенность кариеса у детей до 6 лет, а также интенсивность патологического процесса:

1. Социально-демографические. К этой группе факторов относятся следующие: пол ребенка, уровень дохода семейства, работа отца, низкий уровень образования родителей, состав семьи, течение беременности, молодой возраст матери.
2. Питание. Кариес зубов в раннем возрасте у детей обусловлен такими привычками в питании: частые перекусы сладким; употребление продуктов и напитков с высоким содержание сахара между основными приемами пищи; прием пищи и напитков больше шести раз в течение дня; наличие карманных денег для приобретения сладкого; грудное вскармливание длительное время; еда перед сном, доступность компота или сока во время ночного сна.
3. Гигиена ротовой полости. На распространенность и интенсивность кариозного процесса молочных зубов влияют качество и регулярность их чистки, возраст, в котором началась гигиена зубов и десен, видимый налет на зубах, низкий уровень контроля со стороны родителей или его отсутствие, использование зубной пасты, которая не содержит фториды, отсутствие чистки зубов перед ночным сном, гингивит. Для читки зубов детей в раннем возрасте рекомендуется использование зубной пасты с фторидом (1000-1500 ppm). Процедура должна проводиться два раза в день регулярно. Дома контроль гигиены ротовой полости выполняют родители, а в детских садах – взрослые. Во время первого общего медицинского осмотра врач должен донести информацию о технике чистки, правильном выборе пасты и ее количестве.
4. Характер грудного вскармливания. Кариозный процесс на молочных зубах может развиваться из-за частого прикладывания ребенка к груди, продолжительности кормления грудью, ночного грудного вскармливания, использования бутылочки во время ночного сна, смеси для кормления с содержанием сахара, частого применения бутылочки в течение дня. Другие факторы: использование соски или бутылочки после двух лет, нерегулярность ухода за ротовой полостью, низкий уровень фторида в питьевой воде, игнорирование визитов к стоматологу.
5. Привычки в питании. Риск развития кариеса молочных зубов у ребенка, который получает из бутылочки молоко с добавлением сахара, питается больше шести раз в течение дня, значительно выше. Уровень интенсивности кариеса у детей до трех лет, которые были исключительно на грудном вскармливании и получали воду после кормления, а чистка зубов проводилась каждый день, значительно ниже. У малышей, которые пили молоко из бутылочки, кариес чаще поражал верхние резцы. Исключительно грудное вскармливание малыша до 6 месяцев должно поощряться. Контроль потребления углеводов является важным профилактическим методом заболеваемости кариесом. Так, риск поражения кариесом молочных зубов ниже, если количество свободных сахаров не превышает 10 % всей энергии. Это рекомендация ВОЗ. Введение в рацион малыша напитков и еды, которые содержат большое количество сахара, способствует множественному развитию кариозного процесса

Какая работа требуется для профилактики кариеса молочных зубов?

Здоровый образ жизни начинает формироваться еще во время беременности, поэтому так важно, чтобы будущая мама выполняла рекомендации относительно рациона питания и гигиены ротовой полости. Очень важно, чтобы мать и лица, которые ухаживают за ребенком, привели малыша на первый стоматологический осмотр, после того как у него появится первый зуб. Далее нужно посещать стоматолога раз в полгода с целью профилактического осмотра.

Просветительская работа населения должна проводиться с помощью волонтеров, средств массовой информации. В университетах и учреждениях последипломного образования должна повышаться компетенция специалистов по проблемам кариеса молочных зубов у детей.

Для профилактики кариеса обязательно должна применяться фторидсодержащая зубная паста. Политики и стоматологи должны пропагандировать данную продукцию не как косметику, а как товар с лечебным эффектом. Рекомендуя ее, внимание нужно акцентировать на концентрации фторида и количестве используемой пасты. Дети дошкольного возраста должны проводить гигиену ротовой полости только под контролем взрослого человека.

Специалистами должно поощряться использование фторированной воды, соли, молока, если такие мероприятия проводятся в регионе. Поддержание фторирования на оптимальном уровне в соответствии с рекомендациями ВОЗ, – эффективная профилактика кариеса.

Медицинские работники при обсуждении рациона должны руководствоваться рекомендациями ВОЗ по питанию детей раннего возраста. До двухлетнего возраста к пище и напиткам не нужно добавлять сахар, не нужно давать ребенку соки, сладкие напитки, пищу с высоким содержанием сахара. Со стороны государства важно обеспечить контроль пищевых производств, чтобы в пищу не добавлялись свободные сахара.

Вторичная профилактика – это ранняя диагностика, позволяющая выявлять патологический процесс на ранних стадиях и контролировать его распространение. Мероприятия обязательно должны сочетаться с мерами первичной профилактики. После прорезывания первого зуба во время стоматологического осмотра врач может оценить риски развития кариозного процесса. Если имеют место кариозные поражения, но полость не образовалась, то нужно соблюдать рекомендации по применению лака с содержанием фторида. При высоких рисках кариеса или кариозных поражениях без образования полости требуется герметизация моляров. Для этого используются силанты.

При реализации мер в рамках третичной профилактики кариеса молочных зубов снижается негативное влияние кариозной полости. Для этого восстанавливаются функции зуба, устраняются осложнения болезни, повышается качество жизни ребенка с кариесом молочных зубов.

Можно сделать вывод, что во время глобального совещания, которым руководили эксперты Всемирной организации здравоохранения, удалось выработать стратегические направления профилактических мер и контроля кариеса молочных зубов, которые должны быть реализованы на практике.